Caso clinico: GONARTROSI MODERATA TRATTATA CON VISCOSUPPLEMENTAZIONE INTRARTICOLARE ECOGUIDATA

P.G., donna di 79 anni con artrosi diffusa, in anamnesi ipertensione arteriosa, diabete mellito non insilino-dipendente, cardiopatia ischemica con pregressi episodi angina stabile in terapia medica. Pensionata, con vita tendenzialmente sedentaria

Da ormai cinque mesi, la paziente presenta dolore a livello del ginocchio di destra, in particolare nelle prime ore della giornata, che tende a migliorare senza mai risolversi con il passare del tempo. Discreta difficoltà alla deambulazione, in particolare a salire e scendere le scale. Si rivolge inizialmente al medico di base che prescrive un RX dell’articolazione e inizia una terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei per una decina di giorni. La paziente esegue la radiografia, senza riscontrare miglioramento clinico, se non solo in minima parte, con la terapia per bocca impostata. Tramite un’amica di famiglia giunge a conoscenza del nostro tempo di Terapia del Dolore, dove si reca presentando il suo problema. La paziente giunge al Centro deambulando con discreta fatica, senza ausilio di stampelle, con importante dolore e gonfiore a livello dell’articolazione colpita. Alla visita, dopo aver raccolto l’anamnesi, presenta la radiografia effettuata che evidenzia riduzione della rima articolare, assottigliamento dell’osso subcondrale e e sporadici osteofiti; viene quindi posta correttamente diagnosi di dolore su base artrosica del ginocchio destro. Il dolore si conferma come molto più intenso nelle prime ore della giornata, in particolare al risveglio, con lieve miglioramento nell’arco della mattinata, sporadiche riacutizzazioni in particolare sotto sforzo. Debole effetto clinico riscontrato con il farmaco impostato. La paziente inoltre riferiva di aver sospeso autonomamente la terapia analgesica prescritta per non aver riscontrato l’effetto desiderato. 

Alla visita il ginocchio si presentava tendenzialmente gonfio, dolente in modo diffuso alla palpazione e con notevole rigidità articolare. In sede di visita di terapia antalgica lo specialista effettuava inoltre un’ecografia dove evidenziava notevole presenza di fluido all’interno dell’articolazione. Tale liquido veniva aspirato sotto guida ecografica. Veniva quindi consigliato di iniziare un ciclo di viscosupplementazione intrarticolare ecoguidata, oltre a riprendere una terapia analgesica specifica con oppiodi associati a FANS. In accordo con la paziente, si programmavano quindi un totale di tre infiltrazioni del ginocchio con acido ialuronico miscelato ad anestetico locale a lunga durata d’azione e veniva impostata una terapia orale con un’associazione farmacologica di tramadolo e dexketoprofene. Sono state eseguite in totale tre infiltrazioni nell’arco di tre settimane. Le infiltrazioni sono state eseguite sempre sotto guida ecografica al fine di garantire l’iniziazione della miscela di acido ialuronico e anestetico locale precisamente all’interno della cavità articolare, garantendo contemporaneamente lo stretto monitoraggio settimanale della formazione di nuovo liquido articolare infiammatorio. Appositamente è stato evitato l’utilizzo di steroide intrarticolare a causa della storia anamnestica della paziente dovuta al diabete e per evitare l’obbligato effetto di rimaneggiamento osseo dovuto allo steroide. 

Dopo le tre settimane di terapia infiltrativa associata alla terapia analgesica orale per bocca la sintomatologia dolorosa della paziente è nettamente migliorata, garantendo di mantenere solo un farmaco analgesico antinfiammatorio esclusivamente al bisogno. La viscosupplentazione ecoguidata è ingrato di garantire innanzitutto il posizionamento preciso della miscela all’intento della cavità articolare, al fine di massimizzare l’effetto dell’acido ialuronico e dell’anestetico esclusivamente a livello del ginocchio. In tale modo l’utilizzo di una terapia analgesica sistemica può essere mantenuta minima, o addirittura solo al bisogno. L’utilizzo dell’acido ialuronico permette di rallentare notevolmente il progredire della patologia artrosica, che vedrebbe altrimenti una prosecuzione del rimaneggiamento osseo tipico della malattia. L’acido ialuronico, oltre al classico effetto di nutrimento cartilagineo, è in grado di fornire un effetto sia antinfiammatorio e analgesico soprattutto se associato all’anestetico locale, il tutto potenziato dalla terapia analgesica sistemica impostata. L’utilizzo dell’ecografo infine ha permesso, oltre all’ovvia iniezione in sede della miscela, anche l’attento monitoraggio della cavità articolare, come in caso di necessità di rimuovere il liquido intrarticolare patologico.